原告：(姓名、性别、年龄、民族、住址、电话号码、邮政编码)

   被告：（行政机关名称、住址、邮政编码、电话、法定代表人姓名、职务）

诉讼请求

事实与理由

  此致

XX人民法院

                                   起诉人：

                                   年  月  日

  附：1、本诉状副本  份

    2、其他证明文件   份