自诉人：（(姓名、性别、年龄、民族、住址、电话号码、邮政编码)

  被告人：(姓名、性别、年龄、民族、住址、电话号码、邮政编码)

诉讼请求

事实和理由

此致

xxx人民法院

                              自诉人：

                             年  月  日

  附：1、本诉状副本  份

    2、其他证明文件   份