原告：(姓名、性别、年龄、民族、住址、电话号码、邮政编码)

  被告：(姓名、性别、年龄、民族、住址、电话号码、邮政编码)

 诉讼请求

 事实与理由

  此致

XX人民法院

                                                                                   起诉人：                          年  月  日           

   附：1、本诉状副本      份

      2、其他证明文件    份