刑事附带民事起诉状

   附带民事诉讼原告：(姓名、性别、年龄、民族、住址、电话号码、邮政编码)

   附带民事诉讼被告：(姓名、性别、年龄、民族、住址、电话号码、邮政编码)

诉讼请求

事实与理由

   此致

xxx人民法院

                       附带民事诉讼原告人：

                       年   月   日

   附：1、本诉状副本  份

     2、其他证明文件   份